学生姓名

性 别

出生年月

家庭地址

家 庭

联系电话

原录取班级

本 人

手机长/短号

考 前

所在中学

担任职务

当地一本

录取分数

高考总分

英语成绩

语文成绩

数学成绩

家庭情况：

关 系

姓 名

职 业

工作单位

职 务

父 亲

母 亲

其他监护人

承诺：

     本人已经充分了解本项目的相关情况以及管理规定，具备完成本项目的学习能力与经济能力，自愿报名参加本项目。

学生签名：                                家长签名：              

签名日期：   年  月  日                   签名日期：   年  月  日

学院考核意见：

                              分管领导签字：             

    年   月   日